11月，在AHA 2018年會上頒布了新的膽固醇管理指南，其中對臨床實踐影響最大的是PCSK9抑制劑和一級預防風險評估的推薦。

1．PCSK9抑制劑

對于極高危的ASCVD患者，使用70 mg/dL（1.8 mmol/L）的LDL-C閾值來考量是否在他汀治療基礎上加用非他汀類藥物。極高危包括：多個嚴重ASCVD事件史或1個嚴重ASCVD事件史和多個高風險因素。

極高危的ASCVD患者，如果使用最大耐受劑量的他汀治療后，LDL-C水平仍≥70 mg/dL（≥1.8 mmol/L），加用依折麥布是合理的；如果使用最大耐受劑量的他汀和依折麥布治療后，LDL-C水平仍≥70 mg/dL（≥1.8 mmol/L），加用PCSK9抑制劑是合理的。

2．風險評估

對于無糖尿病或已知心血管疾病者的風險評估，仍然使用匯集隊列方程和計算器，但增加了個性化因素用于起始他汀類藥物治療的討論，例如合并癥和病史、不良反應的可能性、費用、患者偏好和價值觀。

對于40～75歲、無糖尿病且LDL 70～189 mg/dL的中危成人，冠脈鈣化（CAC）納入風險評估獲得了IIa類推薦。這些中危成人的10年動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）風險為7.5％～19.9％，是否使用他汀仍不確定。大多數CAC評分為0分者，可以不使用他汀類藥物或延遲用藥。

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PCSK9抑制劑

具有里程碑意義的ODYSSEY Outcomes試驗顯示，對于近期發生ACS且膽固醇水平升高的患者，與安慰劑相比，Alirocumab治療后冠心病死亡、非致死性心肌梗死、致死和非致死性缺血性卒中、需住院治療的不穩定性心絞痛的復合終點相對減少了15%（9.5% vs. 11.1%，HR 0.85；95%CI 0.78-0.93；P<0.001），全因死亡率降低了15％（3.5% vs. 4.1%，HR 0.85，95%CI：0.73-0.98）。11月7日，該研究結果已發表于《新英格蘭醫學雜志》。

ODYSSEY Outcomes試驗是一項多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照試驗，入組了18,924例患者，包括614名在中國的受試患者。

PCSK9抑制劑的試驗再次驗證了膽固醇理論，但價格成為限制該類藥物使用的主要因素之一。不過在10月底，Amgen宣布了一項計劃，擬將Evolocumab（Repatha®）的定價全面削減60％。

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心血管疾病預防

2018年發表了多項關于阿司匹林和/或魚油用于心血管疾病預防的研究結果，備受關注。

1．阿司匹林

近年來，關于阿司匹林在心血管疾?。–VD）一級預防中的作用一直存在爭議。今年在《柳葉刀》和《新英格蘭醫學雜志》發表的三項重要研究再次引發熱議。

ARRIVE研究結果顯示，心血管風險較低的人群服用小劑量阿司匹林與安慰劑相比，主要終點事件（首次發生的心肌梗死、卒中、心源性死亡、不穩定性心絞痛或TIA）發生率無明顯降低。

ASCEND試驗結果顯示，阿司匹林用于既往無心血管疾病的糖尿病患者獲益與出血風險相抵消，阿司匹林可以預防血管事件，但大出血風險顯著升高。

ASPREE試驗結果表明，健康老年人服用阿司匹林在延長無殘疾生存期方面并無獲益，這一復合終點包括全因死亡、癡呆及身體殘疾。該研究還顯示：阿司匹林并未顯著降低心血管疾病風險，但大出血風險顯著增加；阿司匹林治療組全因死亡率較高，主要原因是癌癥風險增加。

2．魚油

ASCEND試驗顯示，對于糖尿病患者，小劑量omega-3脂肪酸補充劑則不能預防血管事件，未降低非致死性心肌梗死或卒中、TIA、心血管死亡復合終點的發生率。

VITAL試驗表明，補充維生素D和ω-3脂肪酸不能降低主要心血管事件和癌癥的發生率。

而REDUCE-IT試驗結果顯示，Icosapent ethyl（Vascepa）可減少高甘油三酯血脂患者的缺血事件，心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中、冠脈血運重建和不穩定性心絞痛的復合終點相對減少了25%。Icosapent ethyl是一種高純度的二十碳五烯酸乙酯。

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介入治療的進展

2018 AHA/ASA急性缺血性卒中的早期管理指南將血栓切除術的治療時間窗從6小時擴大到24小時。其中6～16小時為I A級推薦，主要基于DAWN試驗和DEFUSE 3試驗；～24小時為IIa類推薦，證據來源于DAWN試驗。

在TCT 2018年會上公布的COAPT試驗結果，首次證實了二尖瓣鉗夾術（MitraClip）治療繼發于左心功能衰竭的嚴重二尖瓣反流的安全性和有效性，同時MitraClip也成為首個被證實可以改善這類患者臨床預后的治療措施。與單純藥物治療組相比，MitraClip組的全因死亡率相對降低了38%，心衰再入院率相對下降了47%。

稍早公布的MITRA-FR試驗結果顯示，對于功能性二尖瓣反流患者，MitraClip雖然顯示出了明顯的安全性和有效性，但在硬臨床終點（全因死亡和心衰再入院）方面沒有顯著獲益。不過COAPT試驗的規模更大，隨訪時間更長，更有影響力。

編譯自：Crystal Phend. Year in Review: Cardiology. November 28, 2018.